2019年中國城鄉居民基本醫療保險現狀及解決方法[圖]

醫療保險管小紅 2020-07-31 05:46 來源：智研咨詢

一、城鄉居民基本醫療保險待遇及相關政策

城鄉居民基本醫療保險是整合城鎮居民基本醫療保險（簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（簡稱新農合）兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險（簡稱城鄉居民醫保）制度。

城鎮居民基本醫療保險是社會醫療保險的組成部分，采取以政府為主導，以居民個人（家庭）繳費為主，政府適度補助為輔的籌資方式，按照繳費標準和待遇水平相一致的原則，為城鎮居民提供醫療需求的醫療保險制度。

城鄉居民基本醫療保險保險待遇

資料來源：智研咨詢整理

城鎮居民基本醫療保險的實施加快了我國社會主義現代化建設，完善了我國的社會保障體系，也是黨執政為民的本質要求，讓改革的成果惠及更廣大人民群眾，為最終實現基本醫療保險的城鄉一體化奠定了基礎。

城鎮居民基本醫療保險通過居民個人繳費和政府補貼的方式，給居民提供基本的醫療救助，初步解決了居民醫療費用負擔不起的問題，保證了城鎮居民的基本醫療需求。

國家出臺了一系列政策對基本醫療保險進行大力扶持。2016年1月《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》發布。《意見》指出整合城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）制度。國家針對城鎮基本醫療保險的政策規劃不斷出爐，為行業我國城鄉基本醫療保險事業發展提供了良好的政策環境。

城鎮居民基本醫療保險相關政策

日期	部門	相關政策	概述
2016年1月3日	國務院	《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》	整合城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)制度，是推進醫藥衛生體制改革、實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措，對促進城鄉經濟社會協調發展、全面建成小康社會具有重要意義。
2017年6月20日	國務院辦公廳	《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》	醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。新一輪醫改以來，各地積極探索醫保支付方式改革，在保障參保人員權益、控制醫保基金不合理支出等方面取得積極成效，但醫保對醫療服務供需雙方特別是對供方的引導制約作用尚未得到有效發揮。為更好地保障參保人員權益、規范醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長，充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用
2018年7月6	國家醫保局、財政部、人力資源社會保障部、國家衛生健康委	《關于做好2018年城鄉居民基本醫療保險工作的通知》	城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）是全民醫保制度的重要內容，對保障城鄉居民公平享有基本醫保權益、助力打贏脫貧攻堅戰和為全面建成小康社會奠定健康基礎具有重要意義。黨的十九大提出，要完善統一的城鄉居民醫療保險制度。為深入貫徹落實黨的十九大精神，進一步加強制度整合，理順管理體制，提升服務效能
2019年6月20日	國家醫療保障局	《關于印發醫療保障標準化工作指導意見的通知》	為加快推進醫療保障標準化建設，我局研究起草了《醫療保障標準化工作指導意見》，現印發給你們，請結合實際認真貫徹落實。
2019年9月16日	國家醫保局財政部、國家衛生健康委、國家藥監局	《關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》	為進一步減輕城鄉居民高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）患者醫療費用負擔，現就完善“兩病”患者門診用藥保障
2019年12月16日	國家醫保局、國家衛生健康委	《關于做好2019年國家醫保談判藥品落地工作的通知》	2019年國家醫保藥品談判是黨中央、國務院部署的重大任務，對于提高參保人員用藥保障水平，促進臨床技術進步具有重要意義。為推動2019年國家醫保談判藥品（以下簡稱談判藥品）盡快落地，保證廣大參保患者能夠如期享受到相關待遇
2020年3月5日	中共中、國務院	《關于深化醫療保障制度改革的意見》	醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。黨中央、國務院高度重視人民健康，建立了覆蓋全民的基本醫療保障制度。黨的十八大以來，全民醫療保障制度改革持續推進，在破解看病難、看病貴問題上取得了突破性進展。為深入貫徹黨的十九大關于全面建立中國特色醫療保障制度的決策部署，著力解決醫療保障發展不平衡不充分的問題
2020年4月24日	國家醫療保障局辦公室	《關于印發醫療保障基金結算清單填寫規范的通知》	為統一醫保結算清單數據采集標準，提高醫保結算清單數據質量，根據《國家醫療保障局關于印發醫療保障定點醫療機構等信息業務編碼規則和方法的通知》（醫保發〔2019〕55號）和《關于印發疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規范和分組方案的通知》（醫保辦發〔2019〕36號）有關要求，我們研究制定了《醫療保障基金結算清單填寫規范（試行）》。現印發給你們，請認真貫徹落實，加快推進醫保結算清單的落地使用，做好基礎信息質量控制，提高數據管理能力。
2020年7月10日	國務院辦公廳	《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見	醫療保障基金（以下簡稱醫保基金）是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，黨中央、國務院高度重視醫保基金安全。基本醫療保障制度建立以來，覆蓋范圍不斷擴大，保障水平穩步提升，對維護人民群眾健康權益、緩解因病致貧、推動醫藥衛生體制改革發揮了積極作用。特別是在抗擊新冠肺炎疫情過程中，及時出臺有關政策，把新冠肺炎診療救治納入醫保基金支付范圍并預付部分資金，確保患者不因費用問題影響就醫、收治醫院不因支付政策影響救治，體現了我國社會主義制度的優越性。但也要看到，受監管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫保基金使用效率不高，欺詐騙保問題普發頻發，基金監管形勢較為嚴峻。為全面提升醫保治理能力，深度凈化制度運行環境，嚴守基金安全紅線

資料來源：智研咨詢整理

二、我國城鄉居民基本醫療保險發展現狀分析

1、參保人數持續增加

城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保），是社會醫療保險的重要組成部分。政府機關占據主導地位，居民自愿參保，居民個人繳納大部分費用、政府繳納剩下的部分費用進行籌資，繳費標準依據當地工資水平而定，以此來減輕城鎮居民看病就醫負擔。城鎮居民基本醫療保險補貼性較強，個人繳納一部分保費，政府補助大部分費用，減輕了家庭負擔；參與城鎮居民基本醫療保險的社會成員不需要體檢，遵循自愿參保的原則，且多數病種都能享受補貼。

2018年中國參加城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）89736萬人，同比增長2.7%。其中成年人、中小學生兒童、大學生分別為66286萬人、21368萬人、2082萬人，分別同比增長2.7%、3.7%、-4.7%，分別占參保總人數的73.9%、23.8%、2.3%。

2019年中國參加城鄉居民基本醫療保險102483萬人，比上年減少0.3%。其中成年人、中小學生兒童、大學生分別為76942萬人、23519萬人、2022萬人，分別同比增長16.1%、10.1%、-2.9%，分別占參保總人數的75.1%、22.9%、2.0%。

2018-2019年中國城鄉居民基本醫療保險參保人數及同比增長走勢

資料來源：國家醫療保障局、智研咨詢整理

2018-2019年中國城鄉居民基本醫療保險參保細分人群及同比增長走勢

-	成年人參保人數：萬人	中小學生兒童參保人數：萬人	大學生參保人數：萬人	成年人參保人數同比增長%	中小學生兒童參保人數同比增長%	大學生參保人數同比增長%
2018年	66286	21368	2082	2.7%	3.7%	-4.7%
2019年	76942	23519	2022	16.1%	10.1%	-2.9%

資料來源：國家醫療保障局、智研咨詢整理

2018-2019年中國城鄉居民基本醫療保險參保人群結構走勢

資料來源：國家醫療保障局、智研咨詢整理

相關報告：智研咨詢發布的《2020-2026年中國基本醫療保險行業發展現狀調查及發展趨勢分析報告》

2、基金收支規模不斷擴大

近幾年來，中國居民基本醫療保險基金的收支結余總體上較為穩定，但是地區差異較為明顯。中國數據顯示出，城鎮居民醫保基金的累計結余的增幅放慢，中國總體趨勢上基金的收入增幅低于支出增幅。醫療費用沒有控制好、醫保釋放參保人的就醫需求后就診人次大幅度增長、居民醫保待遇標準不斷提高后個人籌資標準卻沒有及時調整等幾個因素導致了此現象的發生。結余率較高的五個省份分別是廣西、江西、吉林、河北、湖北。中國共有 10 個地區結余率超過 25%，廣西最高達到 41.71%，結余率較高的省份說明保險基金的利用率不高，出現了很多閑余資金，應該擴大補償力度和范圍，需進一步擴大收益面，提高基金的利用率，將醫療保險補償落到實處。

居民基本醫療保險基金結余率較高的五個省份

資料來源：智研咨詢整理

2018年中國居民醫保基金收入6971億元，支出6277億元，分別同比增長23.3%、26.7%。2018年中國居民醫保基金當期結存694.6億元，累計結存4372.3億元。2019年中國居民醫保基金收入8575億元，支出8191億元，分別同比增長9.3%、15.1%。2019年中國居民醫保基金當期結存384億元，累計結存5143億元。

2009-2019年中國居民醫保收支情況

資料來源：國家醫療保障局、智研咨詢整理

2018年中國居民醫保人均籌資693元，同比增加88元，增長14.5%；人均財政補助497元，同比增加58元，增長13.2%。2019年中國居民醫保人均籌資781元，同比增加88元，增長12.7%；人均財政補助546元，同比增加49元，增長9.9%。

2018-2019年中國居民醫保人均籌資及同比增長走勢

資料來源：國家醫療保障局、智研咨詢整理

2018-2019年中國居民醫保人均財政補助及同比增長走勢

資料來源：國家醫療保障局、智研咨詢整理

3、享受待遇人次和醫療費用持續增加

2018年中國居民醫保參加人員共享受待遇16.2億人次，同比增長8.4%。居民醫保人均享受門診待遇1.7次，與上年基本持平。2019年中國居民醫保參加人員共享受待遇21.7億人次，同比增長34.0%。居民醫保人均享受門診待遇1.95次，與上年增加0.25次。

2012-2019年中國居民醫保享受待遇人次及同比增長走勢

資料來源：國家醫療保障局、智研咨詢整理

2018年中國居民醫保醫療費用10613億元，同比增長20.5%；人均醫療費用1183元，同比增長17.2%。2019年中國居民醫保醫療費用14406億元，同比增長35.7%；人均醫療費用1406元，同比增長18.8%。

2018-2019年中國居民醫保醫療費用及同比增長走勢

資料來源：國家醫療保障局、智研咨詢整理

2018-2019年中國人均醫療費用及同比增長走勢

資料來源：國家醫療保障局、智研咨詢整理

4、住院率和次均住院費用均上漲

2018年我國居民醫保參保人員住院率為15.2%，同比增長1.1%；次均住院天數9.3天，與上年持平；次均住院費用6577元，同比增長7.8%。其中在三級、二級、一級及以下醫療機構的次均住院費用分別為11369元、5877元、3145元，分別同比增長11.3%、6.1%、0.9%。

2019年我國居民醫保參保人員住院率為16.6%，同比增長1.4%；次均住院天數9.2天，同比下降0.1天；次均住院費用7049元，同比增長7.2%。其中在三級、二級、一級及以下醫療機構的次均住院費用分別為12350元、6076元、3281元，分別同比增長8.6%、3.4%、4.3%。

2012-2019年中國居民醫保保參保人員次均住院費用及住院率走勢

資料來源：國家醫療保障局、智研咨詢整理

2018年其中在三級、二級、一級及以下醫療機構的次均住院費用分別為11369元、5877元、3145元，分別同比增長11.3%、6.1%、0.9%。2019年其中在三級、二級、一級及以下醫療機構的次均住院費用分別為12350元、6076元、3281元，分別同比增長8.6%、3.4%、4.3%。

2018-2019年中國各級醫院居民醫保參保人員次均住院費用及增長情況

資料來源：國家醫療保障局、智研咨詢整理

5、基金實際支付比例上升

2018年中國居民醫保政策范圍內住院費用基金支付65.6%；實際住院費用基金支付56.1%，比上年提高0.1個百分點；個人負擔比例為43.9%，同比下降0.1個百分點。按醫療機構等級分，政策范圍內住院費用基金支付分別為：三級59.3%、二級69.1%、一級及以下76.2%。其中二級及以下醫療機構政策范圍內基金支付71.0%，比三級醫療機構支付比例高出11.7個百分點。

2019年中國居民醫保政策范圍內住院費用基金支付68.8%，同比增長3.2%；實際住院費用基金支付59.7%，同比增長3.6%；個人負擔比例為40.3%，同比下降3.6%。按醫療機構等級分，政策范圍內住院費用基金支付分別為：三級63.6%、二級72.1%、一級及以下77.5%。其中二級及以下醫療機構政策范圍內基金支付73.5%，比三級醫療機構支付比例高出9.9%。

2018-2019年中國居民醫保各級醫療機構住院費用支付比例情況

-	2018年		2019年
-	政策內支付例%	實際住院費和支付比例%	政策內支付例%	實際住院費和支付比例%
中國	65.60%	56.10%	68.80%	59.70%
三級	59.30%	49.00%	63.60%	53.50%
二級	69.10%	60.60%	72.10%	64.10%
一級及以下	76.20%	68.00%	77.50%	69.90%