2019年中國職工基本醫療保險現狀及改革方向分析[圖]

醫療保險管小紅 2020-07-31 05:37 來源：智研咨詢

一、基本醫療保險概念及相關政策

基本醫療保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用后，由醫療保險經辦機構給予一定的經濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經濟風險。

隨著我國經濟發展水平的提高及政府和相關研究領域的重視，以及為實現基本建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系的目標，國務院決定，從2007年起開展城鎮居民基本醫療保險試點工作，探索和完善城鎮居民基本醫療保險的政策體系，逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。

城鎮職工基本醫療保險它與城鎮居民醫療保險有以下四方面區別

資料來源：智研咨詢整理

國家出臺了一系列政策對基本醫療保險進行大力扶持，目前，我國城鎮職工基本醫療保險制度的實施運行已滿15年，國家針對基本醫療保險的政策規劃不斷出爐，為行業我國基本醫療保險事業發展提供了良好的政策環境。

基本醫療保險相關政策

日期	部門	相關政策	概述
2016年1月3日	國務院	《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》	整合城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)制度，是推進醫藥衛生體制改革、實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措，對促進城鄉經濟社會協調發展、全面建成小康社會具有重要意義。
2017年1月19日	國務院辦公廳	《關于印發生育保險和職工基本醫療保險合并實施試點方案的通知》	為貫徹落實黨的十八屆五中全會精神和《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十三個五年規劃綱要》，根據《中國人民代表大會常務委員會關于授權國務院在河北省邯鄲市等12個試點城市行政區域暫時調整適用〈中華人民共和國社會保險法〉有關規定的決定》
2017年6月20日	國務院辦公廳	《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》	醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。新一輪醫改以來，各地積極探索醫保支付方式改革，在保障參保人員權益、控制醫保基金不合理支出等方面取得積極成效，但醫保對醫療服務供需雙方特別是對供方的引導制約作用尚未得到有效發揮。為更好地保障參保人員權益、規范醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長，充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用
2019年6月20日	國家醫療保障局	《關于印發醫療保障標準化工作指導意見的通知》	為加快推進醫療保障標準化建設，我局研究起草了《醫療保障標準化工作指導意見》，現印發給你們，請結合實際認真貫徹落實。
2020年2月28日	國家醫保局、人力資源社會保障部	《關于調整規范《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》部分藥品名稱等的通知》	為做好《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）的落地實施工作，經核實、研究，現決定對目錄中部分藥品名稱等內容進行調整規范，并對部分藥品的醫保目錄歸屬進行了認定。
2020年7月10日	國務院辦公廳	《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》	醫療保障基金（以下簡稱醫保基金）是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，黨中央、國務院高度重視醫保基金安全。基本醫療保障制度建立以來，覆蓋范圍不斷擴大，保障水平穩步提升，對維護人民群眾健康權益、緩解因病致貧、推動醫藥衛生體制改革發揮了積極作用。特別是在抗擊新冠肺炎疫情過程中，及時出臺有關政策，把新冠肺炎診療救治納入醫保基金支付范圍并預付部分資金，確保患者不因費用問題影響就醫、收治醫院不因支付政策影響救治，體現了我國社會主義制度的優越性。但也要看到，受監管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫保基金使用效率不高，欺詐騙保問題普發頻發，基金監管形勢較為嚴峻。為全面提升醫保治理能力，深度凈化制度運行環境，嚴守基金安全紅線
2018年7月6	國家醫保局、財政部、人力資源社會保障部、國家衛生健康委	《關于做好2018年城鄉居民基本醫療保險工作的通知》	城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）是全民醫保制度的重要內容，對保障城鄉居民公平享有基本醫保權益、助力打贏脫貧攻堅戰和為全面建成小康社會奠定健康基礎具有重要意義。黨的十九大提出，要完善統一的城鄉居民醫療保險制度。為深入貫徹落實黨的十九大精神，進一步加強制度整合，理順管理體制，提升服務效能

資料來源：智研咨詢整理

二、職工基本醫療保險現狀分析

1、職工基本醫療保險參保人員分析

城鎮居民基本醫療保險自2007年試點2010年在中國鋪開以來，取得了明顯的成效，制度的覆蓋面逐步擴大，參保人數也穩步增長。2019年中國職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）個人賬戶累計結存8426億元。

2018年中國參加職工醫保31681萬人，同比增長4.5%；2019年中國參加職工醫保32925萬人，同比增加1244萬人，增長3.9%。

2018-2019年中國參加職工醫保人數及增長走勢

資料來源：國家醫療保障局、智研咨詢整理

2018年中國在職職工參加職工醫保23308萬人，同比增長4.6%；2019年中國在職職工參加職工醫保24224萬人，同比增長3.9%。

2010-2019年中國職工醫保在職參保人數及增長走勢

資料來源：國家醫療保障局、智研咨詢整理

相關報告：智研咨詢發布的《2020-2026年中國基本醫療保險行業發展現狀調查及發展趨勢分析報告》

2018年中國參加職工醫保職工中退休職工8373萬人，同比增長4.2%。在職退休比為2.78。2019年中國參加職工醫保職工中退休職工8700萬人，同比增長3.9%。在職退休比為2.78。

20102019年中國職工醫保退休參保人數及增長走勢

資料來源：國家醫療保障局、智研咨詢整理

2018年中國企業、機關事業、靈活就業等其他人員這三類參加職工醫保的參保人（包括在職職工和退休人員）分別為21520萬人、6119萬人、4042萬人，分別同比增加887萬人、159萬人、312萬人，分別占參保總人數的67.9%、19.3%和12.8%。2019年企業、機關事業、靈活就業等其他人員這三類參保人（包括在職職工和退休人員）分別為22267萬人、6232萬人、4426萬人，分別同比增加747萬人、113萬人、384萬人，分別占參保總人數的67.6%、18.9%和13.4%。

2017-2019年中國職工醫保參保人員情況

資料來源：國家醫療保障局、智研咨詢整理

2017-2019年中國工醫保參保人員結構情況

資料來源：國家醫療保障局、智研咨詢整理

2018年我國職工醫保統賬結合和單建統籌參保人員分別為29001萬人、2680萬人，分別占職工醫保參保總人數的91.5%和8.5%。2019年我國職工醫保統賬結合和單建統籌參保人員分別為30235萬人、2690萬人，分別占職工醫保參保總人數的91.8%和8.2%。

2018-2019年中國職工醫保統賬結合和單建統籌參保人員及占比情況

資料來源：國家醫療保障局、智研咨詢整理

2、基金收支規模分析

2018年我國職工醫保基金收入13538億元，同比增長10.3%；基金支出10707億元，同比增長13.1%。2019年我國職工醫保基金（含生育保險）收入15845億元，同比增長10.7%；基金（含生育保險）支出12663億元，同比增長10.4%。

2018-2019年我國職工醫保基金收入及增長走勢

資料來源：國家醫療保障局、智研咨詢整理

2018-2019年我國職工醫保基金支出及增長走勢

資料來源：國家醫療保障局、智研咨詢整理

2018年中國職工醫保統籌基金收入8241億元，同比增長7.8%；統籌基金支出6494億元，同比增長12.7%；統籌基金當期結存1747億元，累計結存11466億元。2019年我國職工醫保統籌基金（含生育保險）收入10005億元，同比增長10.9%；統籌基金（含生育保險）支出7939億元，同比增長9.4%；統籌基金（含生育保險）當期結存2066億元，累計結存（含生育保險）14128億元。

2018-2019年中國職工醫保統籌基金收入與支出情況

資料來源：國家醫療保障局、智研咨詢整理

2018-2019年中國職工醫保統籌基金當期結存與累計結存情況

資料來源：國家醫療保障局、智研咨詢整理

2018年我國職工醫保個人賬戶收入5297億元，同比增長14.3%；個人賬戶支出4212億元，同比增長13.7%；個人賬戶當期積累1084億元，累計積累7284億元。2019年我國職工醫保個人賬戶收入5840億元，同比增長10.3%；個人賬戶支出4724億元，同比增長12.2%；個人賬戶當期結存1116億元，累計結存8426億元。

2018-2019年中國職工醫保個人賬戶收入與支出情況

資料來源：國家醫療保障局、智研咨詢整理

2018-2019年中國職工醫保個人賬戶當期積累與累計積累情況

資料來源：國家醫療保障局、智研咨詢整理

3、享受待遇人次分析

2018年參加職工醫保人員享受待遇19.8億人次，同比增長9.0%。其中：普通門急診17.1億人次，同比增長8.8%；門診慢特病2.1億人次，同比增長12.7%；住院0.6億人次，同比增長6.7%。2019年參加職工醫保人員享受待遇21.2億人次，同比增長7.3%。其中：普通門急診18.1億人次，同比增長5.8%；門診慢特病2.6億人次，同比增長19.4%；住院0.6億人次，同比增長6.8%。

2012-2019年中國職工醫保享受待遇人次及人均就診次數情況

資料來源：國家醫療保障局、智研咨詢整理

2018-2019年中國職工醫保就診人數情況

-	普通門急診就診人數：億人次	普通門急診就診人數同比增長%	門診慢特病就診人數：億人次	門診慢特病就診人數同比增長%	住院人數：億人次	住院人數同比增長%
2018年	17.1	8.80%	2.1	12.70%	0.6	6.70%
2019年	18.1	5.80%	2.6	19.40%	0.6	6.80%

資料來源：國家醫療保障局、智研咨詢整理

2018-2019年中國職工醫保就診人數增長情況

資料來源：國家醫療保障局、智研咨詢整理

2012-2019年中國職工醫保次均住院費用和住院率情況

資料來源：國家醫療保障局、智研咨詢整理

2018-2019年中國職工醫保參保人員人均就診及住院情況

-	職工醫保參保人員人均就診：次	同比增加：次	住院率%	同比增長%	在職職工住院率%	同比增長%	退休人員住院率%	同比增長%
2018年	6.2	0.3	18.30%	0.40%	9.70%	0.20%	42.10%	0.90%
2019年	6.4	0.2	18.70%	0.40%	10.10%	0.40%	42.50%	0.40%

資料來源：國家醫療保障局、智研咨詢整理

4、次均住院費用分析

2018年中國職工醫保次均住院費用為11888元，同比增長6.3%；次均住院統籌基金支出7839元。2019年中國職工醫保次均住院費用為11888元，同比增長6.3%；次均住院統籌基金支出7924元。

2012-2019年中國職工醫保次均住院費用和統籌基金支出情況

資料來源：國家醫療保障局、智研咨詢整理

在住院費用的構成方面，西藥費、手術費、治療費為醫保患者住院費用的主要支出項目。城鎮職工住院總費用構成中，西藥費、手術費、治療費排在前3位，構成比分別為39．91％、27．21％、14．15％。護理費、中藥費、其他費用排在后3位，構成比分別為1．51％、1．48％、0．91％。

城鎮職工醫保患者住院費用構成前3位

資料來源：國家醫療保障局、智研咨詢整理

城鎮職工醫保患者住院費用構成后3位

資料來源：國家醫療保障局、智研咨詢整理

5、住院報銷水平分析

2018年中國職工醫保政策范圍內住院費用基金支付81.6%。其中統籌基金支付79.7%，個人負擔28.2%。二級及以下醫療機構政策范圍內住院費用基金支付84.0%，高出三級醫療機構3.5%。2019年中國職工醫保政策范圍內住院費用基金支付85.8%，實際住院費用基金支付75.6%，個人負擔24.4%。二級、一級以下醫療機構政策范圍內住院費用基金支付分別為87.2%、89.3%，分別高于三級醫療機構2.2個、4.3%。

2019年中國職工醫保各級醫療機構住院費用支付比例情況

資料來源：國家醫療保障局、智研咨詢整理

2018年職工醫保參保人員醫療總費用12140億元，同比增長26.9%，其中醫療機構發生費用10495億元，個人賬戶在藥店支出費用1645億元。醫療機構發生費用中，退休人員醫療費用6256億元，同比增長8.9%；在職職工醫療費用4239億元，同比增長10.8%；人均醫療費用3313元，同比增長5.0%。

2019年我國職工醫保參保人員醫療總費用14001億元，同比增長15.3%，其中醫療機構發生費用11971億元，個人賬戶在藥店支出費用2029億元。醫療機構發生費用中，退休人員醫療費用7054億元，同比增長12.8%；在職職工醫療費用4918億元，同比增長16.0%；人均醫療費用3723元，同比增長12.4%。

2018-2019年中國職工醫保參保人員醫療總費用情況

資料來源：國家醫療保障局、智研咨詢整理

2018-2019年中國職工醫保醫療機構發生費用情況

資料來源：國家醫療保障局、智研咨詢整理

2018-2019年中國職工醫保醫療機構發生費用情況

資料來源：國家醫療保障局、智研咨詢整理

二、職工醫保個人賬戶的問題及改革方向分析

醫療保險是為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度,我國現行的醫療保險體系主要包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險以及補充醫療保險(大病救助醫療保險、公務員補助醫療保險和企業補充醫療保險)等。

我國1994年建立的城鎮職工基本養老保險采用了統賬結合的模式，即統籌基金加個人賬戶。其中，統籌基金采取現收現付模式，實現參保人員之間互助共濟；而個人賬戶采取基金積累模式，本金和利息歸個人所有。隨后建立的城鎮職工基本醫療保險受到城鎮職工基本養老保險影響，也采用了統賬結合的模式，統籌基金用于參保人之間大病風險共濟，個人賬戶資金歸個人所有，用于支付小病費用以及實現資金積累以抵御疾病風險。
隨著社會經濟的發展及職工群眾的醫療需求，城鎮職工基本醫療保險個人賬戶存大一些問題和不足。

職工醫保個人賬戶的問題