伴隨著人口老齡化、慢性病患病率顯著增長，新設備、新技術、新藥品不斷應用于臨床以及醫保籌資增速放緩、醫保目錄調整節奏加快等因素，醫保資金的收支壓力與日俱增。醫保支付結構優化是趨勢，未來資金使用更趨合理化，醫保資金的騰籠換鳥將深刻影響行業變革。

    2018年5月31日，在《深化黨和國家機構改革方案》印發兩個月后，國家醫療保障局正式掛牌，根據國務院機構改革方案，醫保局整合了人力資源和社會保障部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險職責，原國家衛計委的新型農村合作醫療職責，國家發展和改革委員會的藥品和醫療服務價格管理職責，以及民政部的醫療救助職責，基本醫療保險費、生育保險費交由稅務部門統一征收。新的國家醫療保障局兼具市場準入、藥品定價、醫保支付等職能，未來有望真正做到“三醫聯動”，在醫保控費和擴大保障方面做到更加精細化管理，醫保局的成立有望加速醫保支付方式改革的進程。

    國家醫保局首次實現了三大基本醫療保險的統一管理，作為醫療的主要支付方，同時參與到醫療定價和診療行為引導中，將大大提高定價、支付等政策推進的效率。醫保局的成立為行業后端政策的制定與落實奠定了堅實的基礎，醫改將步入深水區深刻影響著未來產業變革。

國家醫療保障局職能

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    國家醫保目錄調整呈現加速態勢，覆蓋范圍不斷拓展助推臨床用藥可及性大幅提升。自2017年起，國內已進行了一輪國家醫保目錄調整以及三輪醫保談判目錄調整，醫保目錄的調整節奏呈現加快趨勢。隨著醫保目錄的不斷擴充，更多的臨床價值高的癌癥、罕見病以及重大疾病治療用藥、慢性病用藥、兒童用藥、急搶救用藥、職業病特殊用藥等納入醫保支付，臨床用藥的可及性大幅提升。

2018-2019年國家醫保目錄調整情況

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    2019年4月17日國家醫保局發布《2019年國家醫保藥品目錄調整工作方案》，即將對國家醫保目錄以及新一輪醫保談判目錄進行調整，具體包括藥品調入和藥品調出兩項內容，此次調入的西藥和中成藥應當是2018年12月31日（含）以前經國家藥監局注冊上市的藥品。按照工作方案披露的工作程序，藥品目錄調整分為準備、評審、發布常規準入目錄、談判、發布談判準入目錄5個階段，常規目錄預計2019年7年發布、談判準入目錄預計2019年9-10月發布。

    醫保籌資增長逐漸放緩，結余率處于歷史低水平位置。2018年城鎮基本醫療保險實現總收入20233.22億元，同比增長14%，總支出16789.43億元，同比增長17%，由于兩保合一漸進尾聲，同比口徑下收入增速與支出增速較往年同期有所下滑。城鎮基本醫療保險全年實現結余3443.79億元，結余率為17%；實現累計結余21694.57億元，累計結余率為129%，均處于歷史較低水平位置。伴隨著我國人口老齡化迅速攀升，慢性病患病率顯著增長，新設備、新技術、新藥品不斷應用于臨床，醫療費用支出高企，我國醫保資金面臨著較大的收支壓力問題。

2008-2018年我國城鎮基本醫療保險累計結余情況

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    行業的發展與居民的醫療總需求息息相關，而醫療總需求又與醫保支出的規模與增速關系緊密，醫藥行業的發展往往是醫保支付端驅動的。然而，隨著參保人數難以繼續大幅增加，未來醫保收入主要來源于人均收入增長與財政補貼，然而我們預計后兩者難以支撐醫保收入保持較快增長。從更長遠的角度來看，人口老齡化的到來將進一步縮小醫保收入的來源，未來醫保收支壓力將與日俱增。

    在無大量醫保增量資金支持的大背景下，醫保基金的支付能力與居民日益增長的醫療需求之間的矛盾將會逐漸激化，解決矛盾的辦法一是通過商業醫療保險的介入擴展醫保資金的來源，二是通過醫保控費以及優化支付結構，騰挪空間滿足新增的醫療需求。然而，商業醫療保險的發展尚處于初步發展階段，未來短時間內很難滿足醫保收支缺口，未來醫保控費仍將是主旋律。

2014-2018年我國基本醫療保險歷年參保人數（億人）

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2014-2018年城鎮職工基本醫療保險參保人員結構（億人）

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    優化結構本質上是存量醫保資金的騰籠換鳥，通過壓縮輔助用藥、降低過期原研藥與仿制藥的價格以及按病種付費、按人頭付費等多種醫保支付方式改革，不僅在三醫聯動后為醫療服務提價的醫保支付提供重要支撐，而且為新納入醫保目錄品種、醫保談判品種、大病醫保的支付以及創新藥、臨床急需用藥的普及性騰挪空間，提升醫保資金的運用效率。

    我國醫保資金使用效率尚待提高，未來使用將趨合理化。輔助用藥仍占據較大比例：雖然近年來輔助用藥在樣本醫院市場的銷售額占比逐年下滑，但仍維持較高水平。2018年第四季度重點城市樣本醫院（>=100床位）的臨床用藥結構中，治療性用藥占比約42%，而輔助用藥仍占據著約23%的市場份額。根據調查數據顯示，從2015年至今全國各地約有16個省（市）出臺對輔助用藥或重點監控用藥的政策18個，近期衛健委披露國家版輔助用藥目錄擬于近期下發，未來輔助用藥將得到持續壓縮。2）大量專利過期原研藥仍然占據主要的市場，加快推動通過仿制藥一致性評價以及帶量采購、醫保支付標準改革等配套措施，未來將逐步替代原研藥以節省醫保資金，提升資金使用的效率。

2018Q4國內重點城市樣本醫院用藥結構占比

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    醫療保障改革涉及利益主體多，管理鏈條長，平衡難度大，特別是醫改進入深水區，利益主體多元化訴求日益明顯，深化改革需要付出更大努力。醫保局成立后，醫療保障工作的總體思路將逐步從以增量為主轉向更加關注存量改革、從被動支付轉向主動購買、從碎片化轉向更加強調統一性，對醫療保障作出根本性、整體性、系統性及長遠性的制度安排。

    醫療保障重點改革將從完善制度體系建設、深化重點領域改革、加強醫保基金管理、夯實醫保工作基礎等四個重點方向著手，有望真正做到“三醫聯動”，在醫保控費和擴大保障方面做到更加精細化管理，醫保局的成立有望加速醫保支付方式改革的進程。

我國醫療保障工作的總體思路與重點改革方向

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    近年來，醫藥行業內部分化加劇，分化的背后是臨床用藥結構的改變，而這又源于醫保支付結構的動態調整，醫保資金的騰籠換鳥將深刻影響行業變革。

    相關報告：智研咨詢發布的《2019-2025年中國醫保信息化行業市場潛力現狀及投資戰略研究報告》